¿Qué es la EPS y para qué sirve?

Más allá de la tarjeta: Descifrando el papel de las EPS en el sistema de salud colombiano

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son un pilar fundamental del sistema de salud colombiano, pero su función a menudo se malinterpreta o se simplifica en exceso. Más allá de la simple entrega de una tarjeta, su rol es complejo y crucial para el acceso a la atención médica de millones de colombianos. En esencia, las EPS son las administradoras de los recursos destinados a la salud, actuando como intermediarias entre los afiliados y los prestadores de servicios médicos.

El funcionamiento se basa en un sistema de financiación mixta: los afiliados cotizan mensualmente a través de sus empleadores o directamente, y estas contribuciones son gestionadas por la EPS. Es aquí donde reside la clave de su función: las EPS no son prestadoras de servicios de salud en sí mismas. Su labor principal radica en la gestión y aseguramiento del acceso al Plan Obligatorio de Salud (POS).

El POS es un conjunto de servicios médicos básicos garantizados a todos los afiliados, incluyendo atención primaria, urgencias, hospitalización, medicamentos esenciales y otros procedimientos médicos necesarios. La EPS se encarga de:

• Administrar los recursos: Recaudar las cotizaciones y distribuir los fondos a los diferentes prestadores de servicios (clínicas, hospitales, laboratorios, etc.) según las necesidades de sus afiliados. Este proceso implica una compleja red de negociaciones y control de costos para garantizar la sostenibilidad del sistema.

• Gestionar la atención: Orientar a los afiliados en el acceso a los servicios del POS, autorizando las citas médicas, procedimientos y medicamentos según las necesidades individuales y los protocolos establecidos. Este proceso implica una evaluación constante para asegurar la calidad y la eficiencia de la atención.

• Garantizar la red de prestadores: Las EPS mantienen una red de prestadores de servicios con los cuales sus afiliados pueden acceder a la atención. La amplitud y la calidad de esta red es un factor crucial para la satisfacción del usuario.

• Controlar la calidad: Las EPS tienen la responsabilidad de monitorear la calidad de los servicios prestados por su red de prestadores, velando por el cumplimiento de los estándares de atención y la seguridad del paciente.

Sin embargo, el sistema no está exento de desafíos. Críticas recurrentes al funcionamiento de las EPS incluyen la complejidad en la gestión de autorizaciones, la dificultad para acceder a algunos especialistas o tratamientos fuera del POS, y las variaciones en la calidad de la atención entre diferentes EPS y regiones del país. Estos aspectos demuestran la necesidad de una continua evaluación y mejora del sistema para garantizar un acceso equitativo y de calidad a la salud para todos los colombianos. En conclusión, la función de las EPS va más allá de la simple entrega de una tarjeta; son gestoras de un complejo sistema que busca asegurar el derecho fundamental a la salud.